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迎戰(zhàn)重癥救治高峰，浙大邵逸夫醫(yī)院急診病房早早改成了EICU（注：急診重癥監(jiān)護(hù)室），18張床位，收治的都是直接從急診搶救室轉(zhuǎn)來(lái)的新冠感染重癥患者，絕大多數(shù)都是老年人。

要不要進(jìn)一步搶救，要不要?dú)夤芮虚_(kāi)，這樣的談話(huà)每天都在上演。有的家屬配合、理解，談話(huà)順利；有的家屬猶豫、遲疑，談話(huà)就陷入膠著狀態(tài)。

【資料圖】

是隨家屬意愿就此放棄，還是追隨醫(yī)者本心，一切從患者最舒適和最有利康復(fù)的角度出發(fā)盡最大努力，急診科副主任蔡華波選擇了后者。

給82歲老爺子“氣管切開(kāi)”？?jī)蓚€(gè)兒子一聽(tīng)連連擺手拒絕

82歲的胡爺爺，就是蔡華波兩次找家屬談話(huà)，“搶”回來(lái)的患者。3天前，胡爺爺已從EICU轉(zhuǎn)出，在呼吸科病房繼續(xù)接受康復(fù)治療。

胡爺爺有糖尿病、腦梗、心梗等病史，心功能也不好。去年12月24日晚，因感染新冠后出現(xiàn)胸悶氣急癥狀，被家人送到浙大邵逸夫醫(yī)院急診?！爱?dāng)時(shí)老爺子體溫近39℃，氧飽和度只有70%多，馬上給予氣管插管，呼吸機(jī)給養(yǎng)，處理后，血氧濃度暫時(shí)能達(dá)到最低達(dá)標(biāo)要求?！辈倘A波說(shuō)道。

進(jìn)一步CT檢查，胡爺爺?shù)碾p肺已成了大白肺。考慮到年紀(jì)大，基礎(chǔ)疾病較多，在征得家人同意后，老爺子被收治到急診EICU。

“醫(yī)生，你們努力治，治到哪算哪。”兩個(gè)兒子每天都守在EICU門(mén)口，兄弟二人擔(dān)心，父親可能挺不過(guò)這一關(guān)，甚至一度悄悄準(zhǔn)備著后事。

但胡爺爺很爭(zhēng)氣，治療七八天后，血的指標(biāo)、肺的氧吸收能力都明顯好轉(zhuǎn)起來(lái)；飆升的血糖在醫(yī)護(hù)人員4小時(shí)一次的監(jiān)測(cè)下，管理得比較理想；繼發(fā)感染等情況，一一對(duì)癥處理。肺部CT顯示，肺的炎癥較之前吸收了很多。

“老爺子在一天天好起來(lái)！”蔡華波向兩兄弟溝通治療進(jìn)展。但能明顯感覺(jué)到，兩個(gè)兒子對(duì)父親的康復(fù)還是持悲觀態(tài)度。

根據(jù)胡爺爺?shù)那闆r，蔡華波認(rèn)為可以為脫離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備，先進(jìn)行三天的脫機(jī)鍛煉。但在鍛煉過(guò)程中，胡爺爺精神還有點(diǎn)萎靡，咳痰能力不是很好。

胡爺爺?shù)闹委熋媾R幾種選擇：一是繼續(xù)脫機(jī)鍛煉，或者轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)脫機(jī)鍛煉；二是再鍛煉幾天，看看能不能拔管成功，如果能撐過(guò)去，就勝利了；三是氣管切開(kāi)，這是相對(duì)安全的手段，容易吸痰，呼吸鍛煉的進(jìn)度可以加快，另外，氣管切開(kāi)后不再需要鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，患者的嘴巴解放了，可以吃東西，營(yíng)養(yǎng)能跟上，此外患者手腳也可以自由活動(dòng)，甚至起床，下地行走，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)的繼發(fā)感染、褥瘡等。

第一次談話(huà)，蔡華波花半個(gè)多小時(shí)時(shí)間，向兩兄弟建議：氣管切開(kāi)。沒(méi)想到，遭到了兩兄弟的拒絕，他們說(shuō)，母親不想讓父親遭罪。

我們努努力，老爺子就挺過(guò)來(lái)了！終于等來(lái)了“醫(yī)生，我們切！”

家人拒絕氣管切開(kāi)，蔡華波嘗試讓胡爺爺脫離呼吸機(jī)，并拔了管。白天倒還好，但到了晚上，因?yàn)闆](méi)有力氣把痰咳出來(lái)，最后，胡爺爺又重新氣管插管。

氣管插管雖然能在短時(shí)間內(nèi)讓患者的氧合上去，但通常插管時(shí)間不超過(guò)10-15天。因?yàn)楣茏訅涸诼曢T(mén)處，壓迫咽喉，時(shí)間長(zhǎng)了容易糜爛。而氣管切開(kāi)，雖然也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)與獲益相比，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，好處更多，“生活質(zhì)量是一個(gè)天一個(gè)地?！?/p>

“醫(yī)生總是希望患者最好。現(xiàn)在老爺子病情在好轉(zhuǎn)，氣切后，他會(huì)減少痛苦，人也清醒，手腳、嘴巴都能動(dòng)，即便連著呼吸機(jī)，生活質(zhì)量會(huì)好很多?！辈倘A波叫上兩兄弟，第二次談話(huà)。這一次，她的語(yǔ)氣里透著急切，“我能理解家屬的遲疑和猶豫，但在當(dāng)時(shí)，我心里想的是不能就這么放棄。”

兩三個(gè)小時(shí)后，蔡華波終于等到了兩兄弟的回復(fù)：“醫(yī)生，我們切。”

氣管切開(kāi)的第二天，成功撤掉呼吸機(jī)，大白肺吸收大半

1月5日，做好準(zhǔn)備工作后，蔡華波順利為胡爺爺做了床邊氣管切開(kāi)，直徑不到2厘米的氣切口，放置了一個(gè)小罩子，一頭連著氧氣。當(dāng)天晚上，胡爺爺就開(kāi)始進(jìn)行呼吸鍛煉，第二天成功撤掉了呼吸機(jī)。除了不能講話(huà)，胡爺爺?shù)木駹顟B(tài)不錯(cuò)，能起身坐在病床上了。

1月7日再次復(fù)查CT，他的大白肺吸收了大半，氧飽和度也在正常范圍。之后，胡爺爺順利轉(zhuǎn)出EICU，進(jìn)入呼吸科病房繼續(xù)康復(fù)鍛煉。等他的肺炎恢復(fù)再好一些，咳痰情況好轉(zhuǎn)，氣切口的小罩子就可以拿掉，那個(gè)不起眼的小小切口，兩三天就能愈合。

“氣管切開(kāi)不是洪水猛獸，臨床上很多人對(duì)它存在誤解?！辈倘A波感慨。她表示，適合氣管切開(kāi)的患者，通常是那些有肺部或其他疾病，因?yàn)樽陨砗粑芰Σ粔?，需要一個(gè)連接口，把肺和呼吸機(jī)連在一起。這些患者的生命體征必須是比較穩(wěn)定的，經(jīng)過(guò)評(píng)估有望生存較長(zhǎng)時(shí)間。

“事實(shí)上，氣管切開(kāi)，意味著患者的病情在好轉(zhuǎn)，一定程度上來(lái)講，是希望的象征。”蔡華波表示，氣管切開(kāi)雖然有一定風(fēng)險(xiǎn)，但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可控。更重要的是，氣管切開(kāi)后可以有效降低臥床帶來(lái)的再次肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，并且脫離呼吸機(jī)的成功率也明顯增加。尤其對(duì)高齡老人來(lái)說(shuō)，氣切后，行動(dòng)不再受限，對(duì)呼吸肌的鍛煉有很大好處。

ICU傳來(lái)積極信號(hào)

“前幾個(gè)星期，我們ICU每天都要加床。這兩天已經(jīng)不需要擴(kuò)床位了，轉(zhuǎn)出的病人和轉(zhuǎn)入的病人達(dá)到了相對(duì)平衡。這幾天，兩院區(qū)每天有十多位新冠重癥患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU?！闭愦笊垡莘蜥t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科常務(wù)副主任郭豐主任醫(yī)師提到，以1月9日為例，浙大邵逸夫醫(yī)院慶春院區(qū)和錢(qián)塘院區(qū)ICU共轉(zhuǎn)出16位患者，88歲的沈大爺就是其中一個(gè)。

沈大爺糖尿病20多年，高血壓30年，冠心病10多年，還有三度房室傳導(dǎo)阻滯，心衰腎衰呼衰，血鉀只有七點(diǎn)幾，感染后送到浙大邵逸夫醫(yī)院ICU救治，經(jīng)過(guò)一周的治療，成功撤掉呼吸機(jī)，1月9日順利轉(zhuǎn)入呼吸科病房。

浙大邵逸夫醫(yī)院ICU收治的患者也在悄悄發(fā)生變化，“前段時(shí)間ICU收治的90%-95%都是新冠重癥患者，昨天非新冠重癥患者多起來(lái)了，和新冠重癥患者各占比50%左右?！惫S說(shuō)道。

1月9日，浙大邵逸夫醫(yī)院ICU新收治了好幾個(gè)非新冠重癥患者，“有個(gè)16歲的孩子服用大量藥物過(guò)敏，有個(gè)25歲的男生高脂血癥加酮癥酸中毒、重癥胰腺炎，還有腸系膜動(dòng)脈栓塞的患者?！?/p>

這幾天，郭豐開(kāi)始慢慢有時(shí)間，通過(guò)線(xiàn)上指導(dǎo)等形式，會(huì)診一些疑難復(fù)雜病例?！白鳛榇髮W(xué)附屬醫(yī)院，我們有教學(xué)的義務(wù)和職責(zé)?！?/p>

對(duì)正在攀升的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診需求，郭豐盡可能通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下指導(dǎo)，讓病情相對(duì)能控制的患者留在基層醫(yī)院治療，篩出真正急危重癥，第一時(shí)間落實(shí)轉(zhuǎn)診。

來(lái)源：橙柿互動(dòng)

關(guān)鍵詞： 氣管切開(kāi)